מה זה טראומה, ומתי היא הופכת לפוסט-טראומה?
עודכן: 11 באוג׳
דפיקות לב מהירות פתאום בלי סיבה. להתעורר בבהלה משינה. לקפוץ מרעש שמזכיר אזעקה. להיות בחרדה מתמשכת או לחוות התקפי חרדה. אנחנו מכירים את זה מצוין. אבל קשה לדעת אם אלה תגובות נורמליות לתקופה קשה, או שמשהו בנו נשאר תקוע.
כי מאז אותו אוקטובר נורא כמעט כל אחד מאיתנו נושא איתו משהו. אנחנו לא תמיד יודעים לקרוא לזה בשם, ולא תמיד זו "טראומה" במובן הקליני של המילה. ספגנו גם לא מעט מהמסך, מהחדשות ומהעובדה שאנחנו חיים כבר יותר מדי זמן בתוך אי־ודאות ועתיד לא ברור. אנחנו טובים בלתפקד. פחות טובים בלעצור ולשאול מה בעצם עובר עלינו.
זה לא אומר שכולנו סובלים מפוסט־טראומה. אבל זה כן אומר שכדאי לדעת להבחין בין מתח לגיטימי של תקופה קשה, לבין מצב נפשי שנשאר איתנו ולא משתנה. ובין שני אלה יש מרחב גדול שדורש הבנה עמוקה יותר ממה שרשימת תסמינים יכולה לתת.
אז בלי לפשט יותר מדי, בואו נלמד מה זה טראומה ופוסט־טראומה, ברצינות ולעומק, כמו שהנושא הזה דורש.
מה זה בעצם טראומה?
המילה "טראומה" (ביוונית: פצע) מתארת בד"כ שני דברים: גם את האירוע הקשה עצמו, וגם את ההשפעה הנמשכת שלו על הנפש. אבל כדי לדייק כדאי להפריד ביניהם: טראומה, במובן הקליני, היא התגובה הרגשית לאירוע, לא האירוע עצמו.
אז קודם האירוע: תאונה, תקיפה, אסון טבע, מלחמה, אובדן פתאומי, כל דבר שמאיים על החיים, על השלמות הגופנית או הנפשית שלנו, או על מישהו קרוב אלינו. גם אירוע שלא נראה קיצוני מבחוץ יכול ליצור טראומה אצל אנשים מסוימים.
התגובה הראשונה, אצל רובנו, היא תגובה טבעית. הגוף והנפש נכנסים למצב חירום כדי לשרוד את הרגע, וברוב המקרים חוזרים לאיזון אחרי שהאירוע נגמר. יש זמן של בלבול, פחד, עיכול ועיבוד, וזה עובר.
אבל אצל חלק מהאנשים התגובה הזו לא עוברת אלא הופכת לתגובה טראומטית. הם לא מצליחים לעכל את מה שקרה, ונשארים תקועים באירוע במידה כלשהי. זו הטראומה עצמה.
פוסט־טראומה זה כשהתגובה הטראומטית לא רק נשארת, אלא מתגבשת לדפוס תסמינים מוגדר, לאורך זמן, שפוגע בתפקוד.
על פי ארגון הבריאות העולמי, רוב האנשים שנחשפים לאירוע קשה לא מפתחים פוסט־טראומה. השכיחות המצטברת של פוסט־טראומה במהלך החיים עומדת, לפי ההגדרה הקלינית, על כ־3.9% מהאוכלוסייה העולמית. המספר הזה לא נועד להקטין את הסבל של מי שנפגע, אלא להזכיר שהיכולת הנפשית לחזור לאיזון היא ברירת המחדל, לא היוצא מן הכלל.
ועדיין, זו סטטיסטיקה יבשה. היא לא תמיד לוקחת בחשבון את כל מה שקורה בנפש ובגוף של אנשים שונים, ובטח לא את המציאות של מי שחי שנים בתוך מצב של איום מתמשך. במדינות שיש בהן חוסר ביטחון קיומי לאורך זמן, כמו ישראל, המספר גבוה בהרבה.
מה קובע אם הפגיעה תישאר?
אז למה אצל אדם אחד אותו אירוע לא משאיר סימנים מאוחרים, ואצל אחר הוא נשאר ומשתלט על החיים? כמה גורמים חוזרים שוב ושוב, גם במחקר וגם בעבודה שלי עם אנשים:
גיל - ילדים פגיעים יותר, כי מערכת העצבים שלהם עוד לא בנתה יכולת ויסות עצמאית.
הסביבה שבה גדלנו - ילדות עם ביטחון, יציבות וקשר תומך בונה עתודה להתמודדות; ילדות טעונה ולא בטוחה משאירה פחות מקום לספוג פגיעה נוספת.
מטען גנטי - יש הבדלים מולדים בין בני אדם ברגישות של מערכת העצבים: כמה בקלות היא נכנסת לעוררות, וכמה בקלות היא חוזרת ממנה.
משך - אירוע חד־פעמי הוא סיפור אחר לגמרי ממצב מתמשך של סכנה או פגיעה.
חוסר אונים - ככל שהיכולת לפעול, לברוח, להילחם או להשפיע על המצב היתה נמוכה יותר, ככה גדל הסיכוי שהאירוע ישאיר עקבות.
בגידה - כשהפוגע הוא מישהו שהיינו אמורים לבטוח בו, הפגיעה עמוקה יותר מאשר מול זר או אסון טבע.
טראומות קודמות - כשהאדם נושא עליו עומס נוסף, יש פחות רזרבה להתמודד עם פגיעה נוספת.
תמיכה אחרי האירוע - קבלת תמיכה חברתית אחרי אירוע טראומטי מפחיתה את הסיכון לפתח פוסט־טראומה.
ומה שקרה אחר כך, בכלל - האם היתה הזדמנות לעבד, או שהחיים דרשו להמשיך מיד הלאה.
אצל מי שמצליח לעכל את האירוע מתחילה תנועה שמשלימה את עצמה: רעד, בכי, כעס שיוצא ונרגע. מערכת העצבים מסיימת את מה שהתחילה, הגוף חוזר לאט לקצב הרגיל שלו, והנפש מארגנת את מה שקרה כזיכרון ומניחה אותו מאחור. מנגנון שקיים גם אצל חיות, שאחרי שהסכנה חולפת מצליחות לנער את עצמן או לרוץ לפינה ולהסתדר עם מה שקרה.
אצל מי שנתקע התנועה נעצרת לפני שהושלמה. מערכת העצבים נשארת במצב מגויס, הגוף נשאר דרוך. אנחנו ממשיכים לחיות בתוך הזמן של האירוע, גם כשההיגיון כבר יודע שהוא נגמר, כי משהו בנו עוד לא השתכנע שאפשר להירגע. זה לא אומר שמשהו בנו לא בסדר. פוסט־טראומה היא הדרך שבה הגוף והנפש שלנו מתמודדים עם מה שקרה בצורה הכי יעילה שזמינה לנו, בנקודת הזמן שבה זה קרה.
הפצע שלא הגליד
תחשבו על פציעה גופנית: מכה חזקה בברך, או חתך עמוק ביד. ברגע הפגיעה יש כאב, אולי דימום, נפיחות. הגוף נכנס למצב חירום מקומי, דלקת, קרישה, הגנה על האזור. וברוב המקרים, תוך ימים או שבועות, זה מחלים: הרקמה מתאחה, הנפיחות יורדת, ואפשר לחזור להשתמש באזור כרגיל, אולי עם צלקת קטנה שנשארת כתזכורת בלי שהיא מפריעה.
אבל לפעמים ההחלמה לא קורית ככה. האזור נשאר דלוק הרבה אחרי שהפציעה עצמה הייתה אמורה להחלים. השריר ממשיך להתכווץ סביב הפצע, ההגנה נשארת גם כשאין יותר סכנה, וכאב יכול להתעורר גם ממגע קל, גם שנים אחרי. משהו במנגנון ההחלמה נתקע.
זה בדיוק ההבדל בין תגובה טבעית לפוסט־טראומה: לא סוג הפגיעה, אלא האם מנגנון ההחלמה הצליח להשלים את העבודה שלו.
איך מאבחנים?
לפי הקריטריונים המקובלים, באבחנה של פוסט־טראומה קודם כל בודקים את הבסיס: חשיפה למוות, לאיום במוות, לפציעה חמורה או לאלימות מינית, באופן ישיר, כעד לאירוע, דרך ידיעה על מוות אלים או מקרי של אדם קרוב, או בחשיפה חוזרת לפרטים קשים במסגרת מקצועית. אבל זה רק התנאי הראשון לבדיקה. והבדיקה הראשונית הזאת לא לוקחת בחשבון אירועים פחות קשים שיכולים ליצור פוסט־טראומה אצל אנשים מסוימים.
בשלב השני, באופן רשמי, אבחנה של הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD) ניתנת כשבמשך יותר מחודש, מתקיימים תסמינים שגורמים מצוקה משמעותית או פוגעים בתפקוד. אבל מאחורי המילה "תסמינים" יש חוויה אנושית קשה: זיכרונות ותמונות שחודרים בלי הזמנה (פלשבקים), גם כשאנחנו ערים וגם בשינה; הימנעות ממקומות, אנשים או שיחות שמזכירים את מה שקרה; מחשבות שחוזרות שוב ושוב בלי שליטה, ולפעמים גם התנהגויות שחוזרות על עצמן כניסיון להרגיש שליטה; ירידה בערך העצמי, ירידה באמון, אשמה ובושה; ניתוק מרגשות או מאנשים קרובים; התפרצויות בלתי נשלטות של זעם או אלימות, ודריכות וקושי להירגע ולהנות.
זו השפה הפסיכולוגית, ויש לה ערך אבחוני חשוב. אבל מהניסיון הטיפולי שלי, יש עוד שפה שלמה שמדברת מתוך הגוף עצמו: איך אדם מחזיק את הגוף שלו אחרי אירוע קשה; ירידה בחיוניות וברמת האנרגיה הכללית; אזורים בגוף ש"אוצרים" בתוכם כאב, פחד וכעס שקשורים לאירוע ולא מצאו ערוץ ביטוי. לפעמים זה מתבטא במגוון רחב מאוד של תסמינים פיזיים שאין להם הסבר רפואי; ולפעמים יש הסבר רפואי, אבל השורש עדיין נמצא בטראומה. זו שפה רחבה ומורכבת, לחוויה שברוב המקרים אין לה מילים, רק תחושות ורגשות.
פגיעה בתפקוד היא לא בהכרח התמוטטות. אנחנו יכולים להמשיך לעבוד, לגדל ילדים או לנהל חברה, ובכל זאת לארגן את כל היום שלנו סביב התגובות והסימפטומים הטראומטיים שלנו. תפקוד חיצוני לא מוכיח שהכל בסדר. חשוב גם לדעת שהתסמינים לא תמיד מופיעים מיד; לפעמים הם מתעכבים, ומופיעים חודשים אחרי, כשלכאורה הכל כבר עבר.
בישראל יש סיבוך נוסף: לפעמים האיום עצמו עוד נמשך. אזעקות חוזרות, בן משפחה במילואים, התראות וסיכונים משתנים וחוזרים, עתיד לא יציב. במצב כזה הדריכות שלנו קשורה למציאות ממשית. המילה "פוסט" נעשית בעייתית כשהאירוע הסתיים על הנייר, אבל הסכנה עוד לא נגמרה לחלוטין.
עכשיו בואו נרחיב את זווית הראיה
פצעי נפש וגוף מלווים בני אדם מאז ומעולם, וכל תקופה קראה להם בשם אחר. הפסיכולוגיה לא המציאה את הטראומה; היא רק חידדה את ההבנה שלנו לגביה. לאורך שנות העבודה שלי עם טראומה גיליתי שיש לזוויות מבט נוספות על טראומה ופוסט־טראומה משקל אמיתי בריפוי ובהחלמה, לא פחות מהשפה הפסיכולוגית השגורה. אני מאמינה בלהתאים את הטיפול לאדם ולא את האדם לטיפול, ולכן אני מביאה כאן כמה קולות נוספים, כל אחד מזווית אחרת.
פסיכיאטר וחוקר טראומה ותיק, מתמצת את התובנה המרכזית שלו כבר בכותרת הספר המצליח והמאד מומלץ שלו, נרשם בגוף. הוא טוען שטראומה לא נשארת רק כזיכרון מסופר, אלא נחרטת בתחושות הגוף עצמו: בנשימה, בשרירים, בקצב הלב, בבטן. אדם יכול לספר את מה שקרה לו בקול רגוע לגמרי, ובו־זמנית הגוף שלו עדיין מגיב כאילו הסכנה עוד כאן. מכאן המסקנה הקלינית שלו: טיפול שנשען רק על מילים ושיחה עלול לפספס בדיוק את המקום שבו הטראומה שוכנת. ההנחה הבסיסית שהגוף זוכר גם כשהמילים שוכחות הפכה לאבן יסוד בתחום. אם כי מניסיוני האישי, השילוב הנכון בין שיחה נכונה לחוויה פיזית ורגשית נותן את התוצאות הטובות ביותר.
פסיכיאטרית אמריקאית שספרה "טראומה והחלמה" נחשב עד היום ליצירת יסוד בתחום, מציעה זווית נוספת: מה שהופך אירוע לטראומטי הוא לא הנדירות שלו, אלא זה שהוא שובר את היכולת הרגילה שלנו להתמודד עם החיים. אדם שחווה טראומה מתמודד עם תחושה מוחצת של חוסר אונים ואובדן שליטה, במצב שבו שום דבר ממה שהוא מנסה (להילחם או לברוח) לא עוזר. וזו גם הרמן, אגב, שטבעה לראשונה את המושג "פוסט־טראומה מורכבת", מושג שנפגוש שוב בהמשך הסדרה.
התורה הבודהיסטית פותחת בהנחה שסבל, דוקהה, הוא חלק בלתי נפרד מהחיים עצמם: כאב, מחלה, אובדן ואכזבה מלווים כל קיום אנושי. זו הכרה פשוטה במציאות של החיים. הזכות לצאת מאירוע קשה בלי שהוא הופך לטראומה שייכת לכולם באותה מידה. הבודהיזם מכיר בזה שהדרך שבה אנחנו לומדים להיות עם כאב וקושי היא מה שבאמת קובע מה יקרה בהמשך. מה שהבודהיזם באמת מציע הוא דרך: איך ללמוד להיות עם קושי בלי לברוח ממנו ובלי לטבוע בו.
מי שרוצה להעמיק, Lion's Roar, כתב עת בודהיסטי מוביל, ריכז מדור שלם על איך תרגול בודהיסטי יכול ללוות ריפוי מטראומה.
קבלת האר"י מתארת את העולם במונחים של אור (אנרגיה) וכלים (האדם עצמו). אירוע קשה כמו תקיפה ומלחמה יכול לעורר בתוכנו אנרגיה עצומה של פחד וכאב, אנרגיה שלפעמים גדולה בהרבה ממה שאנחנו מסוגלים להכיל באותו רגע. וכשהפער הזה גדול מדי, אנחנו נסדקים.
ואז חלקים בתוכנו, רסיסים של חיוניות, תחושה, יכולת לבטוח, נלכדים בתוך מה שהקבלה מכנה "קליפות", מקומות חשוכים ומסתירים בתוכנו. הרסיסים הטובים האלה לא נעלמים אלא מאוחסנים בגוף עד שאנחנו מרגישים מספיק חזקים ובטוחים להעלות למודעות את המקומות החשוכים והכואבים ולעבד אותם ובכך לזכות בחזרה בחיוניות שלנו. התהליך הזה נקרא תיקון, איסוף והרכבה מחדש של החלקים המפוצלים שלנו למשהו שלם ומודע יותר ממה שהיה קודם.
מי שרוצה להעמיק, יעל חורי כהן כתבה מאמר בשם "טראומה בראי הקבלה היהודית" שמרחיב בדיוק על הזיקה הזו בין שבירת הכלים לטראומה.
***********************************
בפרק הבא נבדוק את התגובות לסכנה: להילחם, לברוח, לקפוא, ריצוי (fight/flight/freeze/fawn). נלמד מה זה טריגר, ואת ההבדל בין תגובה טראומטית לבין אופי ואישיות.
************************************
אם הפוסט הזה נגע במשהו קשה, ואתם צריכים לדבר עם מישהו עכשיו:
אם אתם מרגישים שהגיע הזמן לעבוד על זה לעומק, איתי או עם מטפל/ת אחר/ת, אפשר גם לפנות אליי: esti.yeru@gmail.com
מקורות עיקריים לפרק זה:
המרכז הלאומי האמריקאי לפוסט־טראומה — קריטריוני ה־DSM-5 לאבחון PTSD
בסל ואן דר קולק — נרשם בגוף: מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה (גרסה דיגיטלית)
רות קרא־איוונוב קניאל — חבלי אנוש: הלידה בפסיכואנליזה ובקבלה (גרסה דיגיטלית)
Lion's Roar — What Is Dukkha? Understanding Suffering in Buddhism
David Treleaven — Trauma-Sensitive Mindfulness (טרם תורגם לעברית)
שיתפתי.
תודה. זה מצוין.